<자격증 발급신청 서식 1호>

아동상담사 (1급, 2급, 3급) 자격증 신청서

본인은 한국아동학회 자격규정에 따라 자격 신청을 요청하는 바입니다.

이에 자격증 발급을 위한 심사에 필요한 서류를 다음과 같이 제출하오니

이를 심사하여 주시기 바랍니다.

- 다   음 -

[ 공통 ]

- 이력서 (서식2)

- 성적 증명서

- 졸업 증명서 (학위 증명서)

- 학회 연수 이수증

- 자격시험 합격결과 통지서

- 주민등록등본

본 학회 연회비 납부영수증

[ 해당자에 한함 ]

- 학술대회 이수증

- 아동상담 실무경력 확인서(및 경력증명서 첨부) (서식3)

- 공개발표 확인서 (서식4)

- 공개발표 참관 확인서
- 소지하고 있는 아동상담사 자격증 사본

- 상담 관찰 실습 확인서 (서식5)

- 상담 실습 확인서 (서식6)

슈퍼비전 확인서 (서식7)

심리평가 확인서 (서식8)

다음의 내용은 사실과 다름이 없으며, 개인정보 제공에 동의합니다.

20   년      월     일

신청인:                   (인)

<자격증 발급신청 서식 2호>

이 력 서

성 명		한글 : 영어 :				사 진
주민등록번호
주소		자택: 직장:
연락처	전화 번호	자택: 직장: 이동전화:
	E-mail
소속 및 지위
학 력 (대학교 이상)		기간	학교	학과			학위
보유 자격증		자격증 명	발급기관		발급번호
주요경력		기 간	경 력 사 항

<자격증 발급신청 서식 3호>

아동상담 실무경력 확인서

(필요시 줄을 추가하여 기입하십시오)

번호	확인 날짜	상담기간 / 사례수(시간)	수련감독자 서명	상담기관장 서명
		년 월 일 ~ 년 월 일
		총 ( )사례, ( )시간
		년 월 일 ~ 년 월 일
		총 ( )사례, ( )시간
		년 월 일 ~ 년 월 일
		총 ( )사례, ( )시간
		년 월 일 ~ 년 월 일
		총 ( )사례, ( )시간

※ 재직기관 경력증명서 포함

아동상담 실무경력을 위와 같이 확인합니다.

성명                  (서명)

<자격증 발급신청 서식 4호>

개인상담사례 공개발표 확인서

수련자 인적사항
성명
생년월일
소속

공개발표 관련사항
일시
장소

사례 번호: _______

내담자 인적사항	생년월일: 년 월 일 (남, 여) 상담 시작 연령: 년 개월, (현재 세)
상담 기간 총 횟수 및 시간	년 월 일 ～ 년 월 일(주 회) 총 회, 시간
지도감독 기간 총 횟수 및 시간	년 월 일 ～ 년 월 일 총 회, 시간
상담기관(장소)
주호소 문제
상담목표
주상담 접근법
상담진행
추후전망
아동상담지도감독 전문가 소견

(필요시 줄을 추가하여 기입)

년        월        일

아동상담지도감독전문가                    (서명)

<자격증 발급신청 서식 5호>

상담 관찰 실습 확인서
실 습 생 인적사항	성 명			생년월일	※‘주민등록번호’ 앞자리 6개
	전화번호			주 소
상담관찰 실습정보	실습 기간	년 월 일 부터 년 월 일 까지
	실습 시간 및 사례수	총 시간 (총 사례 )
	실습기관 정 보	기관명	기관장명		기관유형
	아동상담 지도감독전문가 자격사항	성명	자격증 번호		자격인정기간
위와 같이 상담 관찰 실습 내용을 확인합니다. 년 월 일 상담 관찰 실습 기관 : ( 직 인 ) 아동상담지도감독전문가 : (서명 또는 인) 한국아동학회 자격관리위원회 귀하
○ 실습지도 아동상담지도감독전문가의 서명 및 기관 직인 모두 기재하여야 합니다. ○ 본 문서는 한국아동학회 아동상담사 자격 취득에 결정적 영향을 줍니다. 허위사실 기재로 판명될 경우, 자격요건이 충족되지 않을 수 있으며 자격이 취소 될 수 있습니다. 또한, 자격 심사에 필요한 사항이 확인되지 않을 경우 추가 서류를 요청할 수 있습니다.

<자격증 발급신청 서식 6호>

상담 실습 확인서
실 습 생 인적사항	성 명			생년월일	※‘주민등록번호’ 앞자리 6개
	전화번호			주 소
상담실습 정 보	실습 기간	년 월 일 부터 년 월 일 까지
	실습 시간 및 사례수	총 시간 (총 사례 )
	실습기관 정보 (한국아동학회 인증기관만 가능)	기관명	기관장명		기관유형
	아동상담 지도감독전문가 자격사항	성명	자격증 번호		자격인정기간
위와 같이 상담 실습 내용을 확인합니다. 년 월 일 상담 관찰 실습 기관 : ( 직 인 ) 아동상담지도감독전문가 : (서명 또는 인) 한국아동학회 자격관리위원회 귀하
○ 실습지도 아동상담지도감독전문가의 서명 및 기관 직인 모두 기재하여야 합니다. ○ 본 문서는 한국아동학회 아동상담사 자격 취득에 결정적 영향을 줍니다. 허위사실 기재로 판명될 경우, 자격요건이 충족되지 않을 수 있으며 자격이 취소 될 수 있습니다. 또한, 자격 심사에 필요한 사항이 확인되지 않을 경우 추가 서류를 요청할 수 있습니다.

<자격증 발급신청 서식 7호>

슈퍼비전 확인서
실 습 생 인적사항	성 명			생년월일			※‘주민등록번호’ 앞자리 6개
	전화번호			주 소
슈퍼비전 내 용	총 시간 (총 사례 )
	슈퍼비전 세부내용
	일시(시간)	개별/집단	사례번호		실습내용 및 보고서 작성 확인	슈퍼바이저명			확인 서명
	. . ( )	개별
	. . ( )	개별
	아동상담 지도감독전문가 자격사항	성명		자격증 번호				자격인정기간
위와 같이 슈퍼비전 내용을 확인합니다. 년 월 일 아동상담지도감독전문가 : (서명 또는 인) 한국아동학회 자격관리위원회 귀하
○ 실습지도 아동상담지도감독전문가의 서명 및 기관 직인 모두 기재하여야 합니다. ○ 본 문서는 한국아동학회 아동상담사 자격 취득에 결정적 영향을 줍니다. 허위사실 기재로 판명될 경우, 자격요건이 충족되지 않을 수 있으며 자격이 취소 될 수 있습니다. 또한, 자격 심사에 필요한 사항이 확인되지 않을 경우 추가 서류를 요청할 수 있습니다.

<자격증 발급신청 서식 8호>

심리 평가 확인서
실 습 생 인적사항	성 명				생년월일				※‘주민등록번호’ 앞자리 6개
	전화번호				주 소
심리평가 내 용	평가 사례 세부내용
	일시		사례번호				검사도구
	. .
	슈퍼비전 세부내용
	일시(시간)	개별/집단		사례 번호		실습내용 및 보고서 작성 확인		슈퍼바이저명			확인서명
	. . ( )	개별
	. . ( )	개별
	아동상담 지도감독전문가 자격사항	성명			자격증 번호					자격인정기간
위와 같이 심리 평가 내용을 확인합니다. 년 월 일 아동상담지도감독전문가 : (서명 또는 인) 한국아동학회 자격관리위원회 귀하
○ 실습지도 아동상담지도감독전문가의 서명 및 기관 직인 모두 기재하여야 합니다. ○ 본 문서는 한국아동학회 아동상담사 자격 취득에 결정적 영향을 줍니다. 허위사실 기재로 판명될 경우, 자격요건이 충족되지 않을 수 있으며 자격이 취소 될 수 있습니다. 또한, 자격 심사에 필요한 사항이 확인되지 않을 경우 추가 서류를 요청할 수 있습니다.